院部（团体）： 团队名称：
剧目名称
所属类别
□学习 □人际 □择业 □恋爱 □家庭
□成长 □网络 □其他（请注明）：
参赛形式
□舞台表演□视频展映
（以推荐到中心时的参赛形式为准）
指导老师
节目负责人
联系电话
成 员
（请注明姓名、所在班级及具体分工）
表演所需时间
分钟
道 具
剧情简介：（可另附页）
剧情揭示心理现象及意义：
备注
1. 是否有初赛的影像文件资料：□有 □无
2. 参赛剧本是否为原创：□是 □否
3. 是否已提交剧本：□是 □否
4. 是否对灯光音响有特殊需要：□是 □否
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